O CBD é um placebo?

Placebo, nocebo e a diferença que a medição faz

Placebo e nocebo aparecem descritos na revisão de Colloca e Barsky, de 2020, como fenómenos reais e mensuráveis [1]. Convém começar por aqui, porque a palavra placebo costuma circular como veredicto: se é placebo, então não é nada. O que a revisão de 2020 descreve é diferente, dois fenómenos que se registam e se medem [1].

Os mecanismos centrais que essa revisão nomeia são dois: a expectativa e o condicionamento [1]. A expectativa é aquilo que a pessoa antecipa antes de tomar o que quer que seja. O condicionamento vem da repetição, do emparelhamento entre um resultado antecipado e um contexto, e desse emparelhamento resultam alterações relatadas [1]. O contexto é mais do que uma abstração. É o frasco em cima da mesa, o gesto de o abrir, a hora do dia, o sítio onde a pessoa está sentada quando toma alguma coisa.

E funciona nos dois sentidos. Uma expectativa negativa conduz, pela mesma via, a experiências negativas relatadas [1]. É a metade menos discutida do par. O nocebo não é uma curiosidade de manual: entra no mesmo mecanismo, com o sinal invertido [1]. Colloca e Barsky documentam expectativa e condicionamento a produzir alterações relatadas genuínas, favoráveis e desfavoráveis [1].

Daqui sai uma consequência que muda o tom da discussão. Um relato pode ser inteiramente genuíno, no sentido de descrever alterações que a pessoa notou e comunicou [1], e a pergunta sobre a molécula continuar aberta. As duas coisas cabem no mesmo parágrafo. Chamar placebo a um relato não o apaga; apenas nomeia um mecanismo que a literatura clínica já mediu [1]. O que fica por decidir é outra coisa, e decide-se noutro lugar.

Nada disto é exclusivo de canabinoides. A revisão de 2020 reúne placebo e nocebo como fenómenos gerais da clínica, com mecanismos descritos, e não como nota de rodapé sobre um produto ou sobre uma categoria de produtos [1].

O canabidiol no corpo humano, ponto por ponto

Do outro lado da pergunta está a molécula, e sobre a molécula existem números publicados. A farmacocinética humana do canabidiol está caracterizada: concentrações no sangue, os momentos em que essas concentrações foram medidas, a eliminação [2]. A revisão sistemática de Millar, de 2018, reuniu os dados humanos disponíveis e organizou-os por via de administração [2].

Duas conclusões dessa revisão pesam mais do que as outras. A primeira é a variabilidade ampla entre estudos. A segunda é a escassez de protocolos padronizados [2]. Traduzido: existem valores publicados, existem limites claros sobre o que se pode fazer com eles, e as duas coisas constam do mesmo texto. A farmacocinética varia com a via e com o desenho do estudo [2], o que significa que os resultados não passam de um formato para outro como se fossem equivalentes.

Há mais registo do que a farmacocinética. Jiang e colegas, em 2011, identificaram as enzimas do citocromo P450 responsáveis pelo metabolismo do canabidiol, num trabalho feito com microssomas hepáticos humanos [3]. É material de laboratório, com o alcance de material de laboratório. E a revisão de Huestis, de 2007, sobre farmacocinética de canabinoides em humanos, assinala que a farmacologia do canabidiol não coincide com a do THC, incluindo ao nível dos recetores [4].

A biodisponibilidade oral entra nesta coluna. É uma pergunta com resposta mensurável, medida e escrita [2], não uma figura de retórica que cada lado usa como lhe convém.

• Concentrações no sangue, momentos de medição e eliminação, reunidos por via de administração na revisão de 2018 [2]
• Variabilidade ampla entre estudos, uma das conclusões dessa mesma síntese [2]
• Escassez de protocolos padronizados, a segunda conclusão do trabalho de 2018 [2]
• Enzimas do citocromo P450 do metabolismo do canabidiol, identificadas em microssomas hepáticos humanos em 2011 [3]
• Farmacologia do canabidiol distinta da do THC, incluindo ao nível dos recetores, na revisão de 2007 [4]

O que fica indeterminado quando não existe comparação

Um relato pessoal regista uma coisa, e regista-a bem: o que a pessoa notou depois de tomar algo. O que não faz é separar a molécula da antecipação, porque não tem com que a separar. Sem um braço de comparação inerte, a molécula fica indistinguível da antecipação, e a frase vale tanto para relatos que descrevem alterações como para relatos que não descrevem nenhuma.

É essa a razão pela qual o desenho cego existe. A função de um ensaio cego vai além da experiência pessoal de quem participa nele: com um grupo que recebe a comparação inerte, aquilo que a expectativa e o condicionamento produzem [1] fica fora da conta atribuída ao composto. Uma pessoa, sozinha, não consegue montar essa conta.

A pergunta, posta com precisão, tem dois formatos possíveis de resposta. De um lado, um ensaio cego, controlado com comparação inerte, que põe o composto ao lado dessa comparação. Do outro, um relato pessoal isolado. Os dois existem, os dois são legítimos naquilo que descrevem, e só um deles responde à pergunta sobre a molécula.

O contexto também pesa na maneira como um relato é lido. Uma embalagem nova, uma escolha feita depois de muita leitura, um dia diferente dos outros: tudo isso faz parte do emparelhamento que a revisão de 2020 descreve [1]. Não invalida o relato; posiciona-o dentro do mecanismo que essa revisão documenta [1]. E há sempre a metade nocebo, em que a expectativa negativa conduz a experiências negativas relatadas pela mesma via [1].

Vale a pena dizer o contrário também. Que exista uma resposta placebo documentada [1] não implica que o composto seja inativo. As duas afirmações não se seguem uma da outra, e a literatura citada aqui mede-as em sítios diferentes: uma na clínica do placebo [1], a outra nas concentrações medidas em humanos [2].

Como ler o registo publicado, linha a linha

Na prática, ler o registo é olhar para três coisas em cada trabalho: quem o escreveu, em que ano, e o que foi medido. Os quatro trabalhos citados nesta página medem objetos diferentes, e nenhum deles substitui os outros.

A revisão de 2020 ocupa-se de placebo e nocebo, e dos seus mecanismos centrais, expectativa e condicionamento [1]. A síntese sistemática de 2018 ocupa-se de dados humanos de canabidiol, concentração a concentração, via a via [2]. O trabalho de 2011 identifica enzimas do citocromo P450 em material hepático humano [3]. A revisão de 2007 compara a farmacocinética de canabinoides em humanos e separa o canabidiol do THC, incluindo ao nível dos recetores [4]. Quatro objetos, quatro alcances.

Ao lado desta pergunta aparecem sempre termos de fisiologia. Sistema endocanabinóide, endocanabinoides, recetores canabinoides, terpenos: palavras que circulam nas mesmas pesquisas e que pertencem a outras entradas, porque nenhum dos quatro trabalhos citados aqui as mede. Quanto aos formatos, a revisão de 2018 separa os dados por via de administração [2], e é aí que um óleo engolido, umas cápsulas de CBD ou um óleo de espectro completo deixam de ser intercambiáveis nos números.

O que fica em aberto também está escrito. A escassez de protocolos padronizados assinalada em 2018 faz parte da leitura tanto como os valores publicados [2].

• Ano e autoria: a revisão de Colloca e Barsky é de 2020 [1]; a síntese de Millar sobre dados humanos é de 2018 [2]
• Objeto medido: mecanismos de expectativa e condicionamento num caso [1], concentrações e tempos no outro [2]
• Via de administração, porque a farmacocinética publicada varia com ela e com o desenho do estudo [2]
• Presença ou ausência de um grupo com comparação inerte, que é o que separa composto de antecipação
• Material do estudo: microssomas hepáticos humanos no trabalho de 2011 sobre as enzimas do citocromo P450 [3]
• Nível de recetor, onde a revisão de 2007 distingue canabidiol e THC [4]