CBD e pele: investigação publicada e o vazio de evidência

Laboratório de um lado, ausência de ensaio do outro

Vazio de evidência descreve aqui uma situação concreta. Existe literatura sobre canabinoides e pele. Existe biologia descrita com detalhe. E não existe um único ensaio clínico controlado publicado sobre canabidiol aplicado a uma condição de pele diagnosticada. As duas partes não se substituem uma à outra: uma coisa é saber que o tecido cutâneo possui recetores canabinoides, outra é ter um estudo feito em pessoas com um diagnóstico confirmado por um clínico.

O que existe é investigação de laboratório sobre o comportamento dos recetores canabinoides em tecido da pele. O primeiro relato detalhado desse conjunto veio na revisão de Bíró, de 2009 [1], publicada numa revista de farmacologia. Aí ficou descrito um sistema de sinalização canabinoide cutâneo: locais de recetor identificados em vários tipos de célula, moléculas de sinalização produzidas pela própria pele, enzimas de degradação presentes no mesmo tecido. É uma descrição de arquitetura. Nomeia peças e diz onde estão.

Em 2019 saiu uma revisão de mapeamento assinada por Tóth [2]. O trabalho arruma o campo, organiza o que já tinha sido medido e mostra em que zonas a investigação se concentrou. Somados, os dois artigos deixam ver um campo a tomar forma. O que não entregam são respostas sobre uma condição de pele diagnosticada. Nenhum dos dois relata um ensaio clínico. Nenhum dos dois se propunha a isso.

Segundo ponto, e é o que costuma faltar quando alguém cita estes textos: o estado dos ensaios clínicos não aparece em nenhum deles porque não há ensaios para relatar. Estudo controlado, feito em pessoas com um diagnóstico de pele confirmado em consulta e com grupo de comparação: zero publicados. Uma conclusão sobre uma condição diagnosticada não se decide, portanto, numa página como esta.

Há uma diferença entre plausibilidade e resultado. A biologia descrita em 2009 [1] torna a pergunta razoável, e é por isso mesmo que ela se investiga. Ponto de partida de investigação. Não conclusão. O passo entre as duas coisas chama-se ensaio, e esse passo continua por dar. Escrever isto sem enfeite é a forma correta de apresentar o estado atual da evidência sobre canabidiol e pele.

Uma revisão também não é um ensaio, e essa distinção pesa. Uma revisão reúne trabalho já publicado por outros grupos, seleciona, compara e ordena. O material que entra vem, neste caso, de preparações de laboratório e de modelos pré-clínicos. Quando esse material é bem reunido, ganha-se um retrato do campo. Não se ganha um resultado novo.

Muita gente chega a este tema pelo vocabulário: sistema endocanabinoide, endocanabinoides, recetores. São termos de fisiologia, e circulam bem para além da dermatologia. Servem para descrever como um tecido sinaliza. Não servem para responder à pergunta que costuma vir por baixo da pesquisa, que é uma pergunta sobre pele diagnosticada e sobre resultados em pessoas.

A sinalização canabinoide localizada em tecido cutâneo

A revisão de 2009 [1] descreve aquilo que a literatura passou a chamar sistema de sinalização canabinoide cutâneo. Não é uma metáfora. É uma lista de locais. Os recetores foram identificados em queratinócitos, as células que formam a maior parte da camada externa da pele. Também em células das glândulas sebáceas. Também em células imunitárias presentes no tecido. E em terminações nervosas sensoriais, aquelas que chegam à pele a partir do sistema nervoso.

Ao lado dos recetores canabinoides, a mesma revisão nomeia canais relacionados, entre eles o TRPV1. Entram no inventário porque a literatura os estuda no mesmo contexto, e não porque pertençam à mesma família de recetores. É uma distinção pequena e vale a pena guardá-la. Um canal citado junto de um recetor não é um recetor.

Há mais no registo de 2009 [1] do que locais de ligação. A pele produz as suas próprias moléculas de sinalização, e duas delas estão entre as mais descritas: a anandamida e o 2-AG. São endocanabinoides, isto é, moléculas de sinalização feitas pelo próprio organismo, não compostos vindos da planta. No mesmo tecido, a revisão dá conta das enzimas que as degradam. Produção, ligação e degradação, tudo documentado na pele.

É isto que dá conteúdo à expressão sistema endocanabinoide: recetores, moléculas próprias e enzimas, considerados em conjunto. Quem procura por sistema endocanabinoide humano encontra este mesmo trio, descrito em vários tecidos. A pele é um deles, e foi caracterizada com bastante detalhe, o que ajuda a explicar o número de citações que a revisão de 2009 acumulou.

A revisão de mapeamento de 2019 [2] pega neste material e organiza-o. Um mapeamento reúne o que foi medido, indica em que preparações foi medido e mostra onde o trabalho se concentrou e onde ficou fino. É útil e é limitado ao mesmo tempo. Um mapa de locais diz onde há sinalização. Não diz o que se passa na pele de uma pessoa com um diagnóstico feito em consulta.

Convém separar os níveis. O trabalho em cultura de células e os modelos pré-clínicos medem o que acontece numa preparação de laboratório. Um estudo em pessoas mede o que acontece em pessoas. Os dois aparecem no mesmo campo, às vezes na mesma revisão, e não respondem à mesma pergunta. Nomear um local de recetor é uma medição. Não é um resultado clínico.

Uma nota sobre o que significa cutâneo neste contexto: relativo à pele, tomada como tecido. A revisão de 2009 [1] saiu numa publicação de farmacologia, e o enquadramento nota-se. É um texto escrito para quem estuda alvos moleculares. Nenhuma secção descreve concentrações usadas em pessoas, nem veículos, nem esquemas de aplicação. Não era esse o objeto do artigo.

Órgão de barreira com sinalização imunitária própria

A revisão de 2019 [2] apresenta a pele de duas maneiras ao mesmo tempo. Como órgão de barreira, que separa o interior do exterior. E como tecido com sinalização imunitária própria, local, feita ali mesmo. Duas funções, um só órgão. Essa dupla natureza não é um detalhe de vocabulário: é o que torna a leitura da pele um trabalho de especialidade.

Daí sai uma consequência prática. Nomear uma condição de pele não se faz por lista de sintomas. Faz-se por exame clínico, feito por quem olha para o tecido, e por seguimento ao longo do tempo, porque a pele muda e a evolução faz parte do quadro. Uma lista lida num ecrã não distingue quadros que se parecem entre si. Um exame com seguimento distingue.

É também por isso que a literatura clínica distingue diagnóstico autorrelatado de diagnóstico confirmado por um clínico. Quando um estudo controlado é publicado nesta área, o diagnóstico dos participantes consta confirmado por quem os examinou. Não consta como resposta a um questionário. A diferença muda o valor do que fica registado no protocolo.

As restantes colunas de um estudo desses são igualmente concretas. Concentração definida do composto. Veículo em que foi aplicado. Esquema de aplicação, com frequência e quantidade escritas. Duração do estudo. Sem estas linhas preenchidas, não há como comparar um trabalho com outro, nem como saber a que preparação um número se refere. Nas duas revisões citadas aqui, estas linhas não existem, porque nenhuma delas relata um ensaio próprio.

Fica então claro para onde a informação aponta. Quem examina a pele é quem a nomeia, e é com essa pessoa que uma condição de pele diagnosticada continua a ser acompanhada. Uma entrada de enciclopédia aponta para fora, para a consulta. Não para dentro, para uma prateleira. É a diferença entre descrever literatura e responder por um caso concreto, e nós só fazemos a primeira coisa.

O que existe publicado, insista-se, é biologia de tecido. Recetores localizados, moléculas próprias identificadas, enzimas descritas [1]. Um mapa desse material, com as zonas mais estudadas e as menos estudadas assinaladas [2]. E, do lado dos estudos em pessoas com diagnóstico confirmado, uma coluna vazia. Escrito assim, sem arredondamentos, o estado da questão fica compreensível em três linhas.

Três perguntas para ler um estudo citado

Primeira pergunta, e é sempre a mesma: que tipo de trabalho está a ser citado. Trabalho com células em laboratório, modelo pré-clínico, ou estudo feito em pessoas. As três coisas aparecem misturadas em textos divulgativos, com frequência sob a mesma expressão. São níveis de prova diferentes e não se somam. Quem responde a esta pergunta primeiro poupa tempo em todas as seguintes.

Segunda pergunta: o composto do estudo é o composto da fórmula que está a ser discutida, e em concentração comparável. Um trabalho feito com uma molécula isolada, numa concentração de laboratório, não descreve uma preparação com outra composição. A resposta a esta pergunta é muitas vezes negativa, e quando é negativa a citação deixa de sustentar a frase onde foi colocada.

Aplicadas a este tema, as duas perguntas dão o mesmo resultado. Duas revisões de investigação de laboratório sobre biologia canabinoide na pele [1] [2]. Ensaios clínicos controlados: zero. Conclusões sobre uma condição de pele diagnosticada: nenhuma. Não é um resultado desanimador nem animador. É apenas o que está publicado.

Há ainda a natureza dos produtos que costumam entrar nesta conversa. Um cosmético é avaliado pela sua segurança e pela sua composição, e é isso que fica documentado por lote. Não é avaliado por resultados clínicos, e estudos aleatorizados de fórmulas cosméticas são raros. Quem chega por pesquisas como cápsulas de CBD ou CBD de espectro completo encontra, nas fichas correspondentes, composição declarada e análise de lote, que é outra categoria de informação.

Convém dizer também o que um ensaio isolado resolveria. Um único estudo bem conduzido não fecha uma pergunta destas. Dá um dado forte, com um desenho concreto, num grupo concreto. O fecho vem da repetição em desenhos independentes, e é aí que se vê se o dado se mantém. Vale a pena guardar isto para quando o primeiro ensaio aparecer.

A norma de escrita que seguimos desde 2014, e que vale tanto para estas entradas como para as fichas de composição do catálogo, resume-se a dois gestos: descrever a cobertura da evidência e nomear o ponto onde ela para. Aqui o ponto está nomeado. Se forem publicados ensaios controlados, esta entrada é atualizada com eles, com autor e ano à vista. Os terpenos, a fração aromática da planta, ficam descritos em entradas próprias.