Je CBD placebo? Očekávání, nocebo a naměřená čísla

Je za hlášenou změnou molekula, nebo očekávání?

Někdo si koupí konopné kapky, po dvou týdnech si všimne, že se něco změnilo, a vysvětlení má hotové hned. Jenže na stole leží vysvětlení dvě. Přehled Colloky a Barského z roku 2020 popisuje placebo a nocebo jako skutečné jevy s měřitelnými odezvami a nezachází s nimi jako s prázdnou položkou [1]. Ve stejné práci stojí i dva ústřední mechanismy: očekávání a podmiňování, tedy předjímaná změna spojená s kontextem, ve kterém se přípravek užívá [1]. Druhá strana téhle otázky je kanabidiol jako molekula. Jeho chování v lidském těle je popsané: hodnoty v plazmě, časování a vylučování zapsal systematický přehled Millarové a kolektivu z roku 2018 zvlášť podle cesty podání [2]. Práce Jianga a kolektivu z roku 2011 určila na lidských jaterních mikrosomech konkrétní enzymy cytochromu P450, které kanabidiol metabolizují [3]. A přehled Huestisové z roku 2007 uvádí, že farmakologie kanabidiolu se od THC odlišuje, a to i na úrovni receptorů [4]. V běžné debatě se slovo placebo používá jako synonymum pro nic. V citované literatuře tak zapsané není [1]. Otázka tedy nestojí tak, že jedna možnost je pravda a druhá výmysl. Zapsané jsou obě. Liší se tím, čím se dají doložit, a rozdíl mezi nimi nevznikne z dojmu, ale z uspořádání, ve kterém se údaj sbírá.

• placebo a nocebo: jevy s měřitelnými odezvami podle přehledu z roku 2020 [1]
• očekávání a podmiňování: dvě cesty, kterými v téže práci vznikají hlášené změny [1]
• negativní očekávání: stejnou cestou vede k hlášeným nepříjemným zkušenostem [1]
• kanabidiol u lidí: hodnoty v plazmě, časování a vylučování podle cesty podání [2]
• lidské jaterní mikrosomy: pojmenované enzymy cytochromu P450 pro metabolismus kanabidiolu [3]
• receptorová úroveň: v přehledu z roku 2007 zapsaný rozdíl proti THC [4]

Očekávání, podmiňování a druhá strana téže mince

Kde se hlášená změna rodí z kontextu

Přehled z roku 2020 pracuje s placebem jako s jevem, u kterého se dají odezvy zaznamenat, a staví ho vedle noceba [1]. Dva mechanismy jsou v té práci ústřední. První je očekávání, tedy předjímaná změna. Druhý je podmiňování, tedy opakované spojení téhož kontextu s touž situací [1]. Kontext přitom znamená hodně věcí naráz. Lahvička s kapátkem. Chuť oleje pod jazykem. Ranní chvíle, ve které se kapky CBD objeví každý den ve stejnou dobu. Podle citovaného přehledu vznikají tímto spojením hlášené změny, které jsou skutečné v tom smyslu, že je člověk vykazuje a že je lze měřit [1]. Nejde o to, že by si někdo něco vymýšlel. Jde o to, odkud ta zaznamenaná změna přišla, a to samotný zápis do poznámek nerozhodne.

Nocebo: stejná cesta, obrácené znaménko

Táž dvojice mechanismů má i druhou stranu. Podle přehledu z roku 2020 vede negativní očekávání stejnou cestou k hlášeným nepříjemným zkušenostem a autoři tuto stranu označují jako nocebo [1]. Obojí je v publikaci vedené jako měřitelný jev [1]. Pro čtení jakéhokoli osobního zápisu z toho plyne jedna praktická věc. Kdo předjímá, že mu kapky CBD nesednou, může to podle citované práce zaznamenat, a kdo předjímá opak, také [1]. Znaménko se mění, mechanismus zůstává týž. Právě proto se v publikovaném výzkumu vedle látky vede i neaktivní srovnání. Bez takového ramene stojí molekula a očekávání v jedné řadě a nedají se od sebe odlišit. Jeden údaj pak nese oba podíly současně a nikde není zapsané, jak velký je který.

Naměřené hodnoty u lidí a jejich rozptyl

Perorální dostupnost není řečnická otázka. Má měřitelné odpovědi a ty se sbírají v protokolech. Systematický přehled Millarové a kolektivu z roku 2018 shrnul, co bylo u lidí o kanabidiolu naměřeno: hodnoty v plazmě, časování a vylučování, vedené zvlášť podle cesty podání [2]. Dvě zjištění z té práce stojí za zapamatování. Rozptyl mezi jednotlivými studiemi je široký a standardizovaných protokolů je málo [2]. A protože se farmakokinetika liší podle cesty podání i podle uspořádání studie, čísla z jedné práce nejsou zaměnitelná s čísly pro jiný formát [2]. Slova jako CBD olej, kapky CBD nebo terpeny popisují obsah lahvičky, ne řádek v tabulce naměřených hodnot. Vedle toho stojí dvě starší práce. Jiang a kolektiv v roce 2011 pracovali s lidskými jaterními mikrosomy a určili konkrétní enzymy cytochromu P450 odpovědné za metabolismus kanabidiolu [3]. Huestisová v roce 2007 popsala farmakokinetiku kanabinoidů u lidí a uvedla, že farmakologie kanabidiolu se od THC odlišuje, a to i na úrovni receptorů [4]. Zapsaná je tedy cesta molekuly tělem, jméno enzymu a rozdíl proti THC.

• cesta podání: v přehledu z roku 2018 vedená samostatně, nikoli sečtená do jednoho čísla [2]
• rozptyl mezi studiemi: podle téhož přehledu široký [2]
• standardizované protokoly: v citované práci označené jako nedostatkové [2]
• formáty: zveřejněné hodnoty mezi nimi nejsou zaměnitelné [2]
• metabolismus: enzymy cytochromu P450 určené na lidských jaterních mikrosomech [3]
• farmakologie: v roce 2007 zapsaná odlišně od THC, včetně receptorů [4]

Zaslepená studie vedle jednoho osobního zápisu

Co srovnávací rameno drží oddělené

Zaslepená studie s placebovým ramenem má úlohu, která přesahuje osobní zkušenost. Otázka v ní nestojí ve tvaru „změnilo se něco", ale ve tvaru „liší se skupina s látkou od skupiny s neaktivním srovnáním". Přehled z roku 2020 popisuje placebo i nocebo jako jevy s vlastními mechanismy [1], takže změny mohou hlásit obě skupiny. Rozdíl mezi nimi je to, co zůstane, když se očekávání odečte na obou stranách stejně. Publikované práce o kanabidiolu u lidí přitom měří ještě jinou třídu údajů: hodnoty v plazmě, čas a vylučování [2] i metabolizující enzymy [3]. Tam se očekávání nedostane. Analytický přístroj nezajímá, co si účastník o obsahu lahvičky myslel.

Proč jeden osobní zápis obě vysvětlení sčítá

Jeden člověk, jedna lahvička, jedna poznámka v mobilu. V takovém uspořádání není druhá skupina a není ani neaktivní srovnání. Molekula a očekávání jdou stejnou cestou a zápis je sečte do jediné věty. Osobní zkušenost tím nepřestává být zajímavá, jen se řadí jinam než výsledek zaslepené studie. Kdo popisuje, že u něj konopné kapky nic nezměnily, i ten, kdo popisuje opak, mluví o jediném záznamu, do kterého se podle přehledu z roku 2020 slévá i podíl očekávání a podmiňování [1]. Údaje o farmakokinetice kanabidiolu u lidí [2] a o jeho metabolismu v jaterních mikrosomech [3] leží v jiných dokumentech a odpovídají na jinou otázku než ta poznámka v mobilu.

Placebo, nocebo a kanabidiol v sedmi krocích

1. Placebo a nocebo jsou v přehledu z roku 2020 vedené jako skutečné jevy s měřitelnými odezvami, ne jako prázdná kolonka bez obsahu [1].
2. Ústřední mechanismy jsou dva: očekávání a podmiňování, tedy předjímaná změna spojená s kontextem, ve kterém se přípravek užívá [1].
3. Stejnou cestou vznikají podle téže publikace i hlášené nepříjemné zkušenosti, pokud očekávání míří k nim [1].
4. Kanabidiol má u lidí popsanou farmakokinetiku: hodnoty v plazmě, časování i vylučování, zapsané zvlášť podle cesty podání [2].
5. Týž systematický přehled z roku 2018 uvádí široký rozptyl mezi studiemi a nedostatek standardizovaných protokolů, takže čísla mezi formáty nejsou zaměnitelná [2].
6. Na lidských jaterních mikrosomech byly v roce 2011 určené konkrétní enzymy cytochromu P450, které kanabidiol metabolizují [3].
7. Přehled z roku 2007 zapisuje farmakologii kanabidiolu odlišně od THC, včetně úrovně receptorů [4], a proto zaslepená studie s neaktivním srovnáním a jeden osobní zápis nejsou dva zdroje téže odpovědi.