Nežádoucí projevy kanabidiolu: co stojí ve studiích

Odšroubované kapátko a otázka, na kterou odpovídají jen studie

Odkud se v tomhle tématu vůbec berou údaje

Je půl desáté večer, lahvička stojí vedle hrnku na kuchyňském stole a kapátko je odšroubované. Přijde věcná otázka, kterou obal nezodpoví: co u kanabidiolu někdo zaznamenal jako nežádoucí projev. Údaje k tomu má jediná skupina zdrojů, a to publikované studie a přehledy. Jejich mechanika se přitom nemění. Účastníci sami hlásí, co u sebe zapsali, množství je předem stanovené, období je předem stanovené a podávání probíhá pod dohledem. Z toho plyne i rozsah takového dokumentu: definovaná skupina lidí, definované podmínky, zapsaný výstup. A dál už to nejde. Publikovaná literatura nepředpovídá, co zaznamená jeden konkrétní člověk mimo studii, protože na to nebyla postavená ani jedna z prací, které se v tomto tématu citují.

Slovo hlášený má v protokolu přesnou definici

V protokolech studií se za nežádoucí projev bere jakákoli nechtěná zkušenost zapsaná v jejich průběhu, a nezáleží na tom, jestli ji někdo vyhodnotil jako související s podávanou látkou. Zápis vzniká už samotným nahlášením. Formulace „hlášeno ve studiích" proto znamená jen to, že údaj byl v průběhu studie zaznamenán. Neznamená, že za ním v každém případě stojí kanabidiol. Nudné upřesnění, které ale rozhoduje o tom, jak se čte každý další odstavec. Bez něj se ze seznamu položek stane příčinný výčet, který v citovaných pracích nikde nestojí [1][3].

Přehled klinických dat z roku 2017 a tři opakující se položky

V roce 2017 vyšel přehled klinických dat, který shrnul, co bylo ve studiích s kanabidiolem hlášeno nejčastěji [1]. Napříč zahrnutými pracemi se opakovaly tři položky: únava, průjem a změny chuti k jídlu a tělesné hmotnosti [1]. Ten samý přehled u kanabidiolu uvádí příznivější profil ve srovnání s dalšími látkami, které pokryté studie zahrnovaly [1]. Vyplatí se zastavit u slova napříč. Neříká, že se každá položka objevila v každé studii, a už vůbec ne, že se objeví u čtenáře. Je to výčet toho, co se v zápisech vracelo.

Proč z přehledu vyjdou seznamy, a ne procenta

Přehled skládá dohromady práce, které se liší v podávaném množství, v délce podávání, ve složení skupiny účastníků i v samotné receptuře. Když se takto různorodé zdroje sečtou, výstupem může být jen seznam položek, které se opakují. Podíl v procentech z toho neplyne, protože každý dílčí údaj vznikl za jiných podmínek. Proto v práci z roku 2017 stojí pojmenované položky, ne tabulka frekvencí [1]. Kdo hledá číslo typu u kolika lidí ze sta, naráží na hranici, kterou nemá smysl obcházet dohadem. A je tu ještě jeden rozdíl v úrovni dokladu: souhrn agreguje už zveřejněné práce, kontrolovaná studie naopak sleduje pevně nastavené podmínky a to, co v nich nastane.

Zdraví dobrovolníci, stoupající množství a jedna skupina jaterních enzymů

Uspořádání práce z roku 2018 ve třech ramenech

Studie z roku 2018 patřila do rané fáze výzkumu. Byla postavená jako randomizovaná, dvojitě zaslepená a kontrolovaná placebem, se zdravými dobrovolníky a s vysoce čištěným kanabidiolem [3]. Měla tři ramena: jednorázově podávaná stoupající množství, opakované podávání a srovnání podání s jídlem a bez jídla. Výstupem byly údaje o snášenlivosti a farmakokinetická měření [3]. Snášenlivost je v jazyce studie popsaná dvěma věcmi: pokračováním v přiřazeném množství a záznamy, které účastníci v průběhu pořizovali. Pokrytí takové práce sahá k okraji sledovaného okna, tedy k tomu, co bylo zapsáno v jeho průběhu, a k ničemu za ním.

Odbourávání v jaterních enzymech a dlouhá řada molekul na předpis

Systematický přehled farmakokinetiky u lidí popisuje, kolik kanabidiolu se objeví v krevním řečišti a jak se toto množství posouvá podle cesty podání a podle podaného množství [2]. Stejná práce uvádí, že kanabidiol prochází odbouráváním v jaterních enzymových systémech, které jsou zároveň cestou odbourávání pro dlouhou řadu molekul vydávaných na předpis [2]. Tady je jádro otázky o kombinacích: jde o společnou trasu, ne o izolovanou látku. Podrobný zápis k těmto enzymovým skupinám se vede pod označením cytochrom P450 a kombinace s přípravky na předpis je samostatné téma s vlastním záznamem.

Tři jmenované zdroje, řádek po řádku

Mimo studii se změní hned několik proměnných

Studie pracuje s definovanou skupinou, definovanými podmínkami a zapsaným výstupem. Doma je situace jiná, a rozdíl netvoří jedna věc, ale několik současně. Právě proto se ze zápisu ve studii nedá postavit předpověď pro jednoho člověka. Kdo si do hledání napíše kapky cbd, míří obvykle přesně na takové osobní číslo. Publikovaný záznam ho neobsahuje, a není to mezera v jedné práci, nýbrž hranice celého formátu. Body, ve kterých se běžná situace rozchází se zadáním citovaných studií, se dají vyjmenovat:

• zdravotní stav člověka, který se od vstupních podmínek zahrnutých prací odlišuje v jednom nebo v několika parametrech
• ostatní přijímané přípravky, včetně těch vydávaných na předpis, jejichž odbourávání vede stejnými jaterními enzymovými systémy [2]
• konkrétní výrobek, který má člověk po ruce, ať jde o cbd olej, kapsle nebo konopné kapky s jinou recepturou
• přesnost, s jakou je množství odměřené, protože v protokolu studie ji zajišťoval dohled
• víceleté nepřetržité přijímání, na které rané práce postavené nebyly [3]
• kombinace s přípravky na předpis, tedy otázka, kterou citovaná uspořádání nesledovala
• skupiny lidí, které vstupní screening ze studií vyřadil ještě před podáním první porce

Co je zapsané a co v záznamu chybí

Záznam obsahuje konkrétní věci. Únavu, průjem a změny chuti k jídlu a tělesné hmotnosti hlášené ve studiích s kanabidiolem [1]. Snášenlivost sledovanou při podávání pod dohledem u zdravých dobrovolníků [3]. Množství látky v krevním řečišti a jeho posun podle cesty podání a podaného množství [2]. Část otázky o rozptylu mezi lidmi tedy stojí na měřené expozici ve farmakokinetických přehledech, zbytek leží mimo zadání publikovaných studií [2]. Chybí naopak spolehlivé odhady frekvence na úrovni jednotlivce, profily při dlouhodobém přijímání množství, se kterými práce nepracovaly, a údaje o skupinách vyřazených ze studií. Takhle to v literatuře stojí. Je to méně pohodlná odpověď než hladké číslo, ale je pravdivá. Zkontrolovat se dá jiná věc, totiž obsah samotné lahvičky: procentní údaj na etiketě a protokol k šarži, který k němu patří. Od roku 2014 drží kanabinoidy v katalogu Cibdol stejný postup, tedy dohledatelný rozbor šarže vedle údaje na obalu. To je jiná kolonka než klinická data, jenže právě ona je člověku s kapátkem v ruce skutečně po ruce. Kdo si do hledání píše cbd kapky, může s ní začít dřív než s výčtem studií.